Директору  ПОГ  
	«ЦЕНТР ІНЖИНІРИНГОВО ДІЯЛЬНОСТІ» 
   Олійник О. М.
ЗАЯВКА  НА  ВИГОТОВЛЕННЯ 
КОМПЛЕКТА ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ ТА ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ
                                ІНЖЕНЕРА ТЕХНІЧНОГО НАГЛЯДУ  (скорочено - ІТН)
	З А П О В Н И Т И:	
Прізвище                                                                      (чітко !)	•		
Ім’я                                                                                  « – »	•		
По батькові                                                                     « – »	•		
Дата оформлення заявки                                         (цифрами)		
Дата іспиту /якщо сертифікат ще не оформлено/ (цифрами)		
Серія і номер оформленого кваліфікаційного сертифіката 	Серія АТ  № 	
Реєстраційний номер  кваліфікаційного сертифіката	№  	
Спеціалізація                                         (Будівлі  або  Дороги)		
Платник послуг	1) Фізична особа            (Ф/О або ФОП )		
	2) Назва юридичної особи	
	
3 ВИДИ ОСНАСТОК – ДЛЯ ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ:	В к а з а т и    н е о б х і д н е:	
1)	«Металева» карманна	•		
2)	«Мишка»     карманна   (колір)   Індіго  Червона  Чорна   	•		
3)	 Автомат кругла            (колір)   Синя   Червона  Чорна   	•		
3  СПОСОБИ  ОТРИМАННЯ  КОМПЛЕКТА  ІТН:	В и б р а т и    н е о б х і д н е:	
1) В регіональному офісі – Особисто  	Місто 	
2) В регіональному офісі – Уповноваженій особі за довіреністю	Місто 	
3) «Новою поштою»  (якщо сертифікат вже отримано):      
                                                    – За власний рахунок            	Місто __________ Область _________
Номер відділення: № 	
Мобільний телефон                                                    (чітко !)	(              )             –           –        	

Кольорове 
ф о т о
(3 х 4 см)  
  або надіслати окремим файлом – електронною поштою !

Особистий  підпис

                                                                                                         Цим підписом засвідчую, 
                                                                                                         що всі позиції заявки заповнені вірно,                         
                                                                                                         граматичні помилки відсутні

===========================================================================================
КОМПЛЕКТ ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ та ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ  ІНЖЕНЕРА ТЕХНІЧНОГО НАГЛЯДУ	
Інформація на сайті Гільдії:   http://www.gitn.org.ua     Розділ:  «Особисті печатки»
Замовлення комплекта ІТН - три способи:   1)  Особисто;   2)  Електронною поштою;   3)  "Укрпоштою"
ПЕРЕЛІК  ДОКУМЕНТІВ:
1)	ЗАЯВКА на виготовлення комплекта ІТН
2)	СПЛАТА ПОСЛУГ (Фізична особа - по Банківських реквізитах) (Юридична особа - замовлення Рахунка-фактури)
3)	КОПІЯ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО СЕРТИФІКАТА 
(для слухачів навчальної групи, яким ще не оформлено сертифікат, копія додається нами в день його оформлення)
4)	ДОГОВІР                                (2 примірники)    платник  –  фізична  або  юридична особа
5)	АКТ ВИКОНАНИХ РОБІТ  (2 примірники)    при видачі 	
ЗАМОВЛЕННЯ  КОМПЛЕКТА  ЕЛЕКТРОННОЮ  ПОШТОЮ:    E-mail:  stamp@gitn.org.ua 
  Формат  сканування  «Заявки»:            Кольорова     Дозвіл на 600 dpi     Файл - в форматі PDF
  Кожен документ сканувати окремо  (вказавши в назві файла - назву документа та прізвище),  наприклад:
•	Заявка__ Прізвище ім'я по батькові_
•	Копія сертифіката__ Прізвище,  ім'я, по батькові_ 
•	Платіжка за комплект ІТН__ Прізвище,  ім'я, по батькові_
  В «Темі» електронного листа зазначати: Назва документа (або запиту) Прізвище ім'я по батькові ІТН
Видача комплекта ІТН - три способи:   1)  Особисто ІТН;   2)  Уповноваженій особі;   3)  "Новою поштою"   

ВИГОТОВЛЕННЯ КОМПЛЕКТА ОСОБИСТОЇ ПЕЧАТКИ І ПЛАСТИКОВОГО ПОСВІДЧЕННЯ ІТН
Платник послуг  –  фізична особа
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
БАНКІВСЬКІ РЕКВІЗИТИ ДЛЯ СПЛАТИ ПОСЛУГ ФІЗИЧНОЮ  ОСОБОЮ  в  БАНК
•	Платник: (П.І.Б. інженера технічного нагляду) __________________________________________ 

Постачальник:  ПОГ «ЦЕНТР ІНЖИНІРИНГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ»
Код ЄДРПОУ   41629341,    
Розр./рах.          № 26003011006451 в ПАТ «БТА БАНК»,    
МФО                 321723.
Назва: «За виготовлення комплекта особистої печатки та пластикового посвідчення ІТН_ Прізвище ІТН»
Сума:   Разом без ПДВ - 487,50 грн., ПДВ (20%) - 97,50 грн., Всього з ПДВ – 585 грн. 	
E-mail:  stamp@gitn.org.ua